要支援２、週１回ディサービス、週２回訪問リハを現在されています。
自立歩行は補助具使用にて可能（押し車・調子の良い時は杖にて）
近医は月に１回ご家族の車での送迎、調子の良い時は
家族の介助をえて歩行補助具
を用いて通院しているとの事です。
以上の患者さんの状態で往診料を算定することは可能でしょうか？
また訪問リハは可能、訪問鍼灸・マッサージは不可等の
前例等はあるのでしょうか？
鍼灸の場合は、
往療料を支給しようとする場合は、鍼灸師の判断でできますが
申請書の摘要欄などにその旨を記載する必要があります。
鍼灸の同意書とレセプトなら、病院のカルテと
併給にあたらないような疾患名で、
なおかつ歩行困難の原因となっているものを選択し、
明記しなければならないでしょう。
例えば、摘要欄に
『上記疾患による疼痛のため、自力での通院が困難なため往療』 や、
『車椅子での生活をしており、自力での通院が困難なため往療』
と記載して、往診の必要性を明記すれば、認められるかと思います。
原則的には、疾患と往療の必要性について、レセプト上で
整合性が認められれば、何の問題もないかと思います。
往療の必要性については
施術者側のある程度の判断基準になりますが、
明確な線引きがあるかというと、そうではないのが現状です。
保険者の裁量権により
往療の判断基準を特別に設けている所もありますので、
「不正をしたくないのでお伺いしたいのですが、
往療費はどこまでセーフでどこからアウトですか？」
といった感じで、
申請する前に直接保険者に聞いてみるとスムーズかと思います。
例えば、杖やシルバーカーなど補助具を使ったり、
介助者がいたりしても、
自分の足で移動が出来る（他の医療機関に通院、
デイ・サービスやデイ・ケアに通っている）事実があると、
保険者から問い合わせがくることもあるようです。
往療費請求も含め、保険申請をどこまで認めるかの線引きは、
もとよりの保険者対応の差異と、医療・介護サービスの多様化によって
ますます基準がまちまちです。
実際には、全国レベルでとても流動的です。
今後も、各保険者・市町村等の裁量権の中で、
それぞれ往療費の扱いが変わってくる場合があります。
なので、往療費や施術費に関しての
取り扱いは各保険者さんで
微妙に異なる場合がありますので、
ご不安な場合は、事前にご確認されてから
対応するのがよいと思います。
東京都（後期高齢）はそれほど厳しい印象はありませんが、
判断に迷ったときは
「確認させて頂きたいのですが、こういう同意書で、
こういう記載の場合、いかがでしょう？」
「不正をしたくないので確認させてほしい」
といって問い合わせをすれば
まったく問題はないかと思います。
訪問リハとの併用についても
個別の事案として、お問い合わせいただくのが
スムーズかと思います。
