こんにちは。
日本訪問マッサージ協会の藤井です。
今回は、
訪問マッサージと通院リハビリを
併用している患者さんについて、
保険者から医療機関のリハビリ部分の
報酬が返戻となってしまったケースへの
対応についてお話ししたいと思います。
＊リハビリ併用 問題勃発！
このケースは珍しいものですが、
訪問マッサージに関わる方なら
いつ直面しても
おかしくない重要な課題です。
実際にあった相談内容として、
訪問マッサージと
医療機関での通院リハビリを
併用していた患者さんについて、
訪問マッサージの
同意書を発行していた病院に
「通院リハビリ部分の
診療報酬が返戻された」
という連絡がありました。
保険者が返戻の理由として挙げたのは、
訪問マッサージと
通院リハビリの両方が
本当に医療的に必要なのか、
という点でした。
再申請を行う場合は、
その必要性を証明する文書を
作成して保険者に
提出することを求められたのです。
まず知っておくべきことは、
制度上、訪問マッサージと
通院リハビリの併用は
可能であるということです。
制度に詳しい
後期高齢者医療制度や
協会けんぽの保険者ならば
問題視されることは少ないものの、
不慣れな保険者の場合は
説明を加える必要が出てきます。
この際、単なる説明だけでなく、
患者さんの症状や治療経過を
具体的に示す
エビデンスを提示することが重要です。
具体的な対応策として、
まず患者さんの身体の状態や
症状が訪問マッサージと
通院リハビリの両方を
必要としていることを
明確に記載することが求められます。
例えば、筋麻痺や関節拘縮があり、
日常生活の動作に
支障をきたしていること、
訪問マッサージでは
筋緊張の緩和や関節可動域の改善を
目的としており、
生活の質が向上していることを
説明します。
また、通院リハビリでは、
訪問マッサージでは
補えない専門的な
リハビリ訓練により生活機能を
維持していることを補足すると、
保険者も理解しやすくなります。
さらに、通院リハビリを
受ける必要性についても、
患者さんの身体機能の改善と
維持において欠かせないことを強調し
例えば、自力での
通院が困難で送迎サービスや
介助者の支援が必要な状態であること、
専門的なリハビリ訓練が
提供されていることなどを
具体的に記載すると良いでしょう。
このような
エビデンスを示すことで、
保険者も納得しやすくなり、
返戻を防ぐことができるのです。
しかし、最終的な判断は
保険者に委ねられるため、
どれだけ丁寧に説明しても
併用を認めてもらえないこともあります
その場合は、
患者さんと相談して訪問マッサージか
通院リハビリのどちらを
優先するか決める必要があります。
この時、
患者さんにとって最善の治療環境を
提供できる方法を
共に考えることが大切です。
まとめとして、
訪問マッサージと通院リハビリの併用は、
患者さんの生活の質を
向上させるために非常に有効な手段です。
もし保険者から
疑問を提示された場合でも、
患者さんの症状と必要性を明確に伝え、
制度上の根拠を示すことで
適切な対応が可能になります。
今回のケースはレアですが、
同様の事例に直面した際には、
ぜひ、今回の内容を参考にしてみてください。
＊リハビリ併用 問題勃発！
