Q.
地元の後期高齢から、支給申請書の摘要欄を
「具体的に書いてもらいたい」という内容の連絡がありました。
今までは、「寝たきり状態で、歩行不能」や
「家の中での杖歩行状態で、歩行困難」や
「脳梗塞の後遺症での左肩麻痺」などと内容を簡単に書いていました。
何通か説明不充分で、不支給で返戻がありました。
数ヶ月前に遡って部位数や往診を認められないと書いてあります。
今後どのように対処すればよいか悩んでいます。
A.
レセプトの算定基準は保険者レベルだけでなく
担当者レベルで変更することが珍しくありません。。
今回の返戻は、なぜその部位の施術や往療が必要なのかについて
整合性を明記して説明してほしい、というもので、
頭ごなしに認めないという返戻ではないように思います。
まずは保険者に、直接電話をして
「返戻された申請書について確認させてほしい」ということで、
状況をお伝えし、どういう基準なら良くて、
どういう記載をすれば受理されるか
問い合わせてみていただけますでしょうか。
そのうえで、請求通りでいけるか、請求内容を変更することになるのか、
保険者の指示に従って、再提出していただければいいかと思います。
一度、同意書と申請書の整合性にズレはないか
確認してみて下さい。
鍼灸マッサージの療養費の取り扱いについては、
国の通達通りやっている自治体・保険者、
国の通達を受けながら独自の解釈で運用している自治体・保険者があり、
対応については、それぞれの裁量権によって取り扱われているのが現状です。
今後は訪問治療の依頼を正式に受ける前に、
保険者に
「この程度の歩行状況ですが、
往療費の支給は問題ないですか？」
と確認するといいです。
確認して、問題ない患者さんのみ
訪問マッサージ（保険）で対応してください。
